本周我们暂时抛开读片病例,来讨论一下哺乳期女性在做核医学检查之后是否需中断哺乳的问题。大家一定见过下面这样的图像:

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FDG和甲状腺显像中,lactating breast的放射性摄取非常高。乳腺的摄取等同于乳汁里的放射性吗?是否需要中断哺乳呢?关于这个问题其实国外已有一些研究并且有指南推荐,例如在2015年欧洲核医学学会发布的FDG PET/CT2版操作指南[1]中,关于breast feeding部分有明确建议:由于仅有极少量FDG分泌至乳汁,因此不建议注射FDG后中断哺乳;但由于哺乳期乳腺会摄取较多FDG,因此在注射后12小时内不建议亲喂以避免对婴儿的外照射,建议此段时间内将母乳用吸奶器泵出采用瓶喂。

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但在临床实践中,很多大夫甚至核医学专业人员在此问题上仍然比较迷茫,给出不恰当的建议。恰好20165月刊的Eur J Nucl Med Mol Imaging发表了2篇文章[2,3]1篇是目前关于核医学检查后母乳中放射性剂量以及婴儿吸收剂量计算的最完整且最大规模的研究,1篇是编辑对此研究的评论,本周我们就来学习一下。

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这项研究共入组了53名哺乳期女性,共接受了16种核医学检查。受试者在注射(口服)示踪剂后,按照婴儿通常的哺乳时间间隔用吸奶器将母乳泵出并测量放射性浓度的变化。假设给药后不中断哺乳,按照每4个小时哺乳1次(假设为泵出母乳后瓶喂),每次133ml(一天共800ml)来计算婴儿所接受的辐射剂量(仅包括母乳所致的内照射剂量)。研究中按照母乳中残留的放射性药物经肠道摄入、排泄,部分吸收入血至泌尿系统排泄的模型计算,并且不同种类的示踪剂采用了不同的药代动力学模型;另外由于成人和婴儿的脏器对射线敏感性的差异,研究按照3.5kg的新生儿的effective dose coefficients (mSv/MBq)来计算新生儿所接受的有效吸收剂量。

        给药后母乳中放射性浓度多在3-5小时达峰,浓度为10-1010-3MBq/MBq不等,即每注射(口服)1 MBq示踪剂,母乳的放射性浓度为10-1010-3 MBq/ml新生儿接受的有效吸收剂量在6.7*10-6 mSvinfant/MBqmother106 mSvinfant/MBqmother之间,即母亲每注射(口服)1MBq示踪剂,其哺乳的新生儿接受的辐射剂量在6.7*10-6 106 mSv之间。基于ICRP对公众照射的剂量限值为1 mSv/年,该研究也用新生儿接受1 mSv的剂量作为上限来推荐是否需要中断哺乳。

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表中红框画出国内临床实践中最常用到的示踪剂,以及建议中断甚至停止哺乳的示踪剂种类。可以看出不同示踪剂分泌至母乳中的比例差异非常大,如多达31%131I-NaI(本研究测量最大的一例为48%)可分泌至母乳中,这是因为乳腺中含有钠碘转运体(NIS)可将血循环中的碘富集在乳腺中并分泌至乳汁;同样的,99mTcO4进入乳汁的比例也很高,最高达到19%;最低的是99mTc-RBC,仅0.0057%。表中第4列(effective dose to the newborn infant)为新生儿接受的有效吸收剂量(母亲每注射或口服1 MBq示踪剂,其哺乳的新生儿接受的辐射剂量),感兴趣的筒子可根据每种示踪剂不同的给药剂量计算出新生儿所受的辐射剂量。最右列给出了是否需中断哺乳的推荐。其中99mTc-MAA99mTcO4125I-131I-邻碘马尿酸需中断哺乳12小时,131I-NaI建议终止哺乳。

        实际上,考虑到婴儿对射线的敏感性约为成年人的3倍,因此研究中实际给出中断哺乳的建议是0.3 mSv为上限的,请看下图。研究按照临床通常应用的示踪剂剂量对每种显像进行了计算,红线标出了1 mSv0.3 mSv 两个限值。

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有几点需要额外说明:

  1. 99mTcO4用于甲状腺显像是没有封闭甲状腺的(否则还看啥),封闭甲状腺的99mTcO4用于心脏首次通过显像。

  2. 另外可能有筒子也注意到99mTc-MDP也用了blockednot blocked,并非因为骨显像有封闭甲状腺的必要,只是作者想研究一下碘化钾或过氯酸钾在封闭甲状腺的同时是否也影响乳腺的钠碘转运体。结果显而易见,封闭甲状腺可以使骨扫描患者母乳中的放射性降低至25%

  3. 99mTc标记的示踪剂在母乳中含量与药物在体内的稳定性、示踪剂与靶器官结合的稳定性相关,相对容易脱标产生游离锝的药物在母乳中的放射性浓度必然增加。因此需要注意的是99mTc标药物的质控,放化纯度至少要保证在95%-98%以上。

  4. 注意上图中131I-NaI仅为吸碘率的剂量,婴儿仍然接受平均53mSv的剂量(若按照我们常用的9 μCi剂量计算,婴儿辐射剂量为22.6 mSv)。按照研究中测得的母乳中131I有效半衰期平均为14小时计算,建议停止哺乳至少3。但实际上,停止哺乳3周意味着之后很难再继续哺乳,因此对于患者而言建议直接终止哺乳。

  5. 研究建议在检查前哺乳1次,以延长检查后的首次哺乳时间。另外若患者感到异常焦虑并且谨慎,考虑到游离锝的存在,对于不需中断哺乳的99mTc标记药物(如99mTc-MDP, 99mTc-MIBI, 99mTc-DTPA)等,可建议患者中断哺乳4小时。

  6. 最后,非常重要的一点,若向患者交代注意事项时一定需要说明什么叫中断哺乳。例如中断哺乳4小时,不是指在给药后4小时可以立即哺乳,而是在给药后4小时将乳汁泵出、丢弃,之后正常哺乳。另外需注意的是这个研究中提到的是否继续哺乳,是指将母乳泵出采用瓶喂,而不是亲喂,因为亲喂还涉及到外照射剂量的问题,在此我们不做探讨。

    以上是本周关于核医学检查对母乳影响的文献学习,希望有所帮助,谢谢观看!

 


 

参考文献:

 

  1. Boellaard R, Delgado-Bolton R, Oyen WJ, etal. FDG PET/CT: EANM procedure guidelines for tumour imaging: version 2.0. EurJ Nucl Med Mol Imaging 2015;42:328-354.

  2. Leide-Svegborn S, Ahlgren L, Johansson L, et al.Excretion of radionuclides in human breast milk after nuclear medicineexaminations. Biokinetic and dosimetric data and recommendations onbreastfeeding interruption. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016;43:808-821.

  3. Liepe K, Becker A. Excretion of radionuclidesin human breast milk after nuclear medicine examinations. Biokinetic anddosimetric data and recommendations on breastfeeding interruption. Eur J NuclMed Mol Imaging 2016;43:805-807.