甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤,多数分化型甲状腺癌患者都会在手术后接受放射性碘(I-131)治疗。对于低危的甲状腺癌患者,什么是最佳的放射性碘的治疗剂量,即确保治疗效果,降低副作用,同时又保证患者的生活质量?
  近期发表在《新英格兰医学杂志》(N Engl J Med)的两项研究显示,使用低剂量(1.1 GBq)放射性碘和高剂量(3.7 GBq)放射性碘疗效相似,并且降低了不良事件的发生率。

  如何正确解读这两项研究的结果?这些结果将会为中国甲状腺癌患者的治疗带来哪些改变?敬请关注本期B1~B2版。

  法国学者在一项随机、Ⅲ期临床研究中,应用2×2 设计比较两种甲状腺刺激方法(甲状腺激素撤退和重组人促甲状腺素)和两种放射性碘剂量(1.1 GBq和3.7 GBq)的治疗效果[N Engl J Med 2012,366:1663]。

  结果显示,在数据可评估的684 例患者中,有631例(92%)实现了甲状腺的完全消融,并且两组放射性碘剂量之间和两组促甲状腺素刺激方式之间的消融率相等。

  英国学者的一项随机非劣效试验,在421例低危甲状腺癌术后患者中,比较了低剂量和高剂量放射性碘的甲状腺消融效果(消融前联合促甲状腺素α或甲状腺激素撤退)[N Engl JMed 2012,366:1674]。

  研究显示,甲状腺组织消融率在低剂量放射性碘加促甲状腺素α组为84.3%,与高剂量放射性碘加甲状腺激素撤退(87.6%)或加促甲状腺素α(90.2%)的结果相似。高剂量组住院≥3天的患者和有不良事件的患者较低剂量组为多(分别为36.3%对13.0%,P<0.001; 33% 对21% ,P=0.007)。

  ■同期述评:放射性碘治疗甲状腺癌——以少胜多?

  美国布莱根妇女医院 哈佛医学院 亚历山大(Alexander) 拉森(Larsen)

  本期的《新英格兰医学杂志》刊登了两篇多中心、随机临床研究,详细比较了高、低剂量放射性碘在低危甲状腺癌患者术后治疗中的效果。

  对于低危甲状腺癌患者来说,手术后治疗一直起到非常重要的作用。

  美国甲状腺学会(ATA)的指南认为,由于研究数据的不一致性,对于低危甲状腺癌患者术后是否进行常规放射性碘治疗,无法做出支持或是反对的建议;欧洲甲状腺癌特别工作组(ETCT)则倾向于手术后使用放射性碘治疗。尽管存在这样的不确定性,美国使用放射性碘治疗低危甲状腺癌的病例在过去的35年中逐渐增多。

  在来自法国的施伦贝格尔(Schlumberger)和英国的马利克(Mallick)所领导的这两项随机、前瞻性临床研究中,低剂量放射性碘治疗(1.1 GBq)在降低甲状腺球蛋白至极低水平和清除残余甲状腺组织(颈部超声检测数据)两个方面,均表现出与大剂量放射性碘治疗(3.7 GBq)同样有效的结果。

  这两项研究的结果将会改变实践标准。

  鉴于放射性暴露可能引起二次原发癌以及使用放射性碘所耗费的管理和物流开支,有效的放射性碘治疗剂量有必要慎重权衡。此外,对于低危甲状腺癌患者,近10年的随访研究显示,放射性碘的应用并没有延长其总生存率和无病生存率。从另一个角度来讲,不作放射性碘治疗会妨碍治疗后全身放射性扫描的进行,而这项检查会至少在3%的患者中发现残存及远处转移病灶。

  因此,医生和患者需面对一个难题:如何改进治疗标准以适应大多数患者的需要,同时不影响从既往标准中获益的少数患者的治疗。

  同时,研究还比较了放射性碘治疗的准备工作:①甲状腺激素撤退,以达到内源性促甲状腺素水平反应性升高;②应用外源性的合成人促甲状腺素(促甲状腺素α)。两项研究都强调了应用促甲状腺素α在使用方便性和避免甲状腺功能减低症中的优势。不过,由于这两项研究皆为非劣效性试验,根据主要终点,结果仅能证明两种准备方式等效。治疗相关副作用在这些队列中并无差异,但值得注意的是,停用左旋甲状腺素的患者通常都被建议注意可能出现的甲减症状,而服用合成促甲状腺素α的患者却不必如此。

  鉴于低危甲状腺癌生长速度缓慢,并且在首次手术时可获得很高的成功率,确定此类患者的最佳治疗方案极具挑战性。下一步需要进行的研究可能应该是,随机挑选低危甲状腺癌患者,比较接受低剂量放射性碘治疗和不接受放射性碘治疗之间的差异性,同时控制患者的复发率。然而,治疗低危甲状腺癌最理想的方案应该是基于基因水平的鉴定,甄别出具有高复发风险的患者,有针对性地制定出恰如其分的治疗方案,至此,手术后的治疗才能真正意义上“以少胜多”。


作者:贾春实 
来源:中国医学论坛报