CT进入临床检验之初,就曾有人设想将其用于肺癌筛查。但随之而来的是持续多年的质疑之声:将检查费用较高的CT用于大范围人群的筛查,划得来吗?为少量的潜在患者,让更多的人“陪绑”承受CT的辐射,合理吗?CT到底有没有筛出肺癌的“金刚钻”呢? 


  肺癌号称人类健康的头号杀手,5年生存率仅10%左右。值得庆幸的是,国际早期肺癌合作研究组于2006年在《新英格兰医学杂志》上发表的研究结果显示,临床Ⅰ期肺癌的10年生存率可达88%,而经过手术治疗的Ⅰ期病例的10年生存率则达到92%。这说明肺癌诊治最有效、最关键的是时间。可是早期肺癌基本上都没有临床表现,出现症状再检查出来的肺癌85%以上都是中晚期。没有症状的所谓健康人不一定真正健康,进行健康检查可以发现临床前期的病变,从而将肿瘤控制和扼杀在摇篮里。有人报道,通过筛查,肺癌的发现率达0.4%~3.7%,其中76%是早期。我国人口众多,而高危人群比例又非常大,大量的无症状肺癌隐藏在“正常”人群中,因此有计划地进行体检和筛查,发现更多的早期肿瘤,使其得到及时救治,对提高肺癌疗效、改善预后意义重大。 

  肺癌早筛 疗效提升的关键 

  《中国癌症预防与控制规划纲要(2004~2010)》显示,我国每年用于癌症病人的医疗费用高达数百亿人民币。一位晚期肺癌病人,需要花费数十万元甚至上百万元,也只能让病人多存活3个月到1年,从经济和心理上都是家庭和社会的沉重负担;而一位早期肺癌病人只需要花费数万元就能让病人存活5年以上,效果好的可以10年、20年甚至更长。可见从卫生经济学角度而言,是“治不如防,晚治不如早治”。如能早期筛出肺癌患者,其经济效益和社会效益显而易见。 

  低剂量CT 早筛价值获认可 

  用什么方法才能有效地检出肺癌呢?临床上常采用的方法包括痰液检测、血清肿瘤标志物检测、X线拍片及低剂量螺旋CT。其中痰液普查尚需进一步提高敏感性;而可靠的血清肿瘤标记物还在摸索中。至于长期用于筛查肺癌的X线平片,更是给人们摆了个“大乌龙”。美国一项入组154091个病例、持续16年的研究证实,每年胸片检查“即不能提升肺癌检出率,也不能降低被检者死亡率,且对肺癌发现时的分期和组织类型无影响”。由此,人们将更多的希望寄托于低剂量CT上。 

  2011年,由美国国家癌症研究院发起的全美肺癌筛查计划(NLST)在《新英格兰医学杂志》上发表了一篇 《降低肺癌死亡率与低剂量CT筛查》的文章。该研究由全美33家医学中心参与,历时8年多,入组病例53454例,结论是低剂量CT筛查相比胸片检出率高,可以降低被检者肺癌死亡率20%。美国国家癌症网2012年4月发布的《肺癌筛查指南》无疑是肺癌筛查模式的里程碑式的进步,新发布的中期指南推荐,对年龄在55~74岁且有较长吸烟史的人群,都应该进行低剂量CT肺癌筛查。 

  按照美国胸科协会《肺癌筛查指南》的标准,全美将会有约9400万人口成为潜在的筛查对象,占美国总人口近1/3。据此推测,在中国潜在筛查对象将达数亿计,相关研究必然是个巨大的课题。 

  目前,大多数发达国家都有自己人群的筛查数据,中国作为第一烟草大国,肺癌总人数居全球之首,潜在的肺癌肯定非常多,但遗憾的是我国目前尚无权威的国人高危人群的筛查数据;早期肺癌的确诊率只有2%~15%,80%以上的病人确诊时已经是中晚期;而且胸片依然是当前肺癌筛查的主要手段,CT筛查目前只在极少数人群中使用。可以预见,用低剂量CT检查替代普通X线必将是我国日后开展肺癌筛查的趋势,也亟须大宗筛查数据反映我国的早期肺癌流行病学现状。 

  戴上“夜视镜” CT检测更完善 

  事实上,即便在指南发布之前,也有很多人在尝试用CT做肺癌筛查。在这些低剂量CT筛查肺癌的研究中,尽管检出了更多的早期病例,却也面临着一些挑战。首先,辐射剂量依然是限制因素。常规CT胸部检查5~7mSv,NLST研究中的低剂量CT应用平均剂量在1.5mSv,远高于常规平片(0.2mSv左右),辐射剂量的累加有可能增加日后患癌风险,患者对辐射的担心限制了其可接受性。其次,虽然常规CT通过降低mAs可以降低辐射剂量,但同时也导致了假阳性率增加。第三,筛查发现的结节体积微小、特征性信息少,定性诊断困难,很多阳性发现需要通过随访或接受进一步的有创检查才能确诊。 

  幸运的是,随着CT技术突飞猛进的发展,以上难题已经得到了一定程度的解决。如针对第一个问题,现在各CT厂家都在积极推出各种降低辐射剂量的技术。我们知道传统的CT低剂量技术主要依赖减少X线曝光量实现,往往会带来采样信息的不足,导致假阳性检出或者假阴性结果。利用迭代重建算法取代传统的FBP重建算法是近年来最重要的CT低剂量技术进展,迭代重建可以大幅减低CT成像所需的辐射剂量,在更低的曝光条件下获得较高质量的成像,其作用好比是给CT戴上了一套夜视仪。目前市场上已经有不同层次的迭代重建技术,依据我院应用第四代重建技术-iDose4星光平台的初步研究,在确保诊断所需图像质量的前提下,应用iDose4后胸部扫描剂量已经接近于X线胸片水平。针对第三个问题,高分辨CT成像及图像重建技术有望提供更详细的解剖信息,为影像科医师作出更准确的诊断提供保证。 

  由于传统CT只能提供512矩阵(25万像素)成像,往往难以获得足够的早期亚临床肿瘤特征性信息。高分辨CT成像技术,如1024矩阵CT成像,信息量4倍于常规512矩阵CT成像的信息量,能显著改善微小征象的显示;同时基于1024矩阵成像进行进一步的密度分析,有望为早期肺癌、微小结节的形态学判断以及生长特征的判断提供更多的信息;除此以外,越来越多的功能强大的肺结节CT处理软件也必将为小肺癌的诊断提供更多的诊断信息。